仮申し込みフォーム

Yottecott NZ Ltd留学プログラムへのお申し込みをご決断いただき、誠にありがとうございます。

ご期待に沿えるよう、又お客様の留学期間を充実したものと出来ますよう、これからも精一杯お手伝いさせていただきますので、宜しくお願いいたします。

まずは当仮申し込みフォームへ必要事項をご記入ください。当フォームを受領次第、当社より正式のお申し込みフォームをご送付いたします。ご記入後、返送をお願い申し上げます。
※は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前（日本語）※	姓名
お名前（英語）※	パスポートの表記を確認のうえご記入ください
生年月日（西暦）※	年月日
性別※	男性女性
郵便番号※	- （半角数字　例：113 - 0033）
都道府県※
市区町村・番地※	（例：文京区後楽1-3－61）
アパート・マンション名	（例：ニューリバーマンション 205）
住所（ローマ字表記）※	（例：Bunkyo-ku Koraku 1-3-61, 205）
電話番号※	- - （半角数字例：03-0123-1234）
FAX番号	- - （半角数字例：03-0123-1234）
メールアドレス※	（半角英数字例：info@yottecott.co.nz）
メールアドレスの再入力※	確認のため再度ご入力ください。
携帯電話	- - （半角数字例：090-0123-1111）
携帯電話メールアドレス
スカイプログイン名
正式申込書受領ご希望方法※	Eメールファックス
ビザ種類※
渡航予定日（西暦）※	年月日
航空券手配状況※	手配済手配中未確定
お申し込みプラン※
各種ネイピアパッケージのお申し込み※	申し込む申し込まない
パッケージ内容ネイピアパッケージご利用の場合のみ
「各種ネイピアパッケージ」へお申し込みでない場合、以下ご返答ください
学校関連のお申し込み	申し込む申し込まない
宿泊先のお申し込み	申し込む申し込まない
空港送迎のお申し込み	申し込む申し込まない
有料サポートのお申し込み	申し込む申し込まない
コメント欄語学留学の後に専門留学に切り替えるなど、二つ以上にまたがるプランへ申し込みを希望される場合は、当コメント欄にその旨ご記入ください ※その他のサービスを申し込まれる場合、こちらに記入ください。（例：ワイナリーツアー、スポーツ留学など）

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